En mann i 30-årene døde etter en klemulykke i Stavanger i fjor høst. Nå har Statens havarikommisjon konkludert over hvordan arbeidsulykken kunne skje.
Dødsulykken skjedde om bord på fôrbåten «Eidsvaag Marin», mens fartøyet var på vei fra Stavanger til Røvær, 29. oktober i fjor. Mannen som omkom jobbet som maskinpasser.
– Det er en dypt tragisk ulykke med det verst tenkelige utfall. Det er det verste som kan skje, uttalte daglig leder i Eidsvaag, Vidar Eidsvaag, til Hitra-Frøya etter ulykken.
Les også: Dødsulykke om bord på fôrbåt
Statens havarikommisjon har nå publisert en rapport om hendelsesforløpet og årsakene til ulykken, basert på en sikkerhetsundersøkelse. Her skriver de at ulykken skjedde i forbindelse med vedlikeholdsarbeid på fartøyets gravemaskin.
Fikk klemskader
Maskinpasseren omkom som følge av klemskader da en hydraulikkslange til ventilblokken, som styrte trykket til førerhusets løfteramme, ble frakoblet under arbeidet. Dette førte til at løfterammen med førerhuset beveget seg bakover mot hydraulikktanken, mot området der maskinpasseren arbeidet.
Når førerhuset ble kjørt helt frem, oppsto en avstand mellom de to plattformdelene på gravemaskinen. Denne avstanden var for stor for å kunne passeres på en sikker måte. I tillegg var det for langt ned til lukedekk for å komme seg trygt ned uten hjelpemidler, ifølge rapporten. Her er gravemaskinen fastmontert på en traversplattform. Foto: PolitietMannen som omkom befant seg bak løfterammen for å skifte ventilblokken. Han kom seg ikke ut, og ble klemt mellom løfterammen og en klammerekke øverst på tanken. Ut fra hvordan løfterammen beveget seg, vurderer Havarikommisjonen at førerhuset ikke var kjørt tilstrekkelig langt frem, og at løfterammen derfor befant seg på feil side av likevektspunktet da hydraulikkslangen ble koblet fra.
Ulykken ble raskt oppdaget av mannskapet, men da de kom bort til gravemaskinen var maskinpasseren fastklemt og bevisstløs. Mannskapet forsøkte å frigjøre ham, men dette lot seg ikke gjøre. Maskinpasseren omkom som følge av skadene etter å ha blitt frigjort på land.
Ingen fysisk barriere
Førerhusets plassering var avgjørende for å forhindre at løfterammen beveget seg ukontrollert ved frakobling av hydraulikk. Dette forholdet var imidlertid ikke identifisert eller etablert som en operasjonell barriere gjennom prosedyrer, risikovurderinger eller andre styrende dokumenter, ifølge rapporten.
Det fantes heller ingen fysisk barriere som kunne forhindre løfterammens ukontrollerte bevegelse og beskytte personer som oppholdt seg i fareområdet. Sikkerheten var i praksis avhengig av en operasjonell barriere, og at førerhuset ble kjørt helt frem før arbeidet startet. Da denne forutsetningen ikke var oppfylt, fantes det ingen barriere som kunne forhindre at hendelsen utviklet seg til en dødsulykke, skriver kommisjonen.
Havarikommisjonen vurderer at en fysisk barriere vil være en viktig sikkerhetsforbedring ved arbeid bak løfterammen, og at en låsemansjett som er designet for formålet vil være mer pålitelig enn egenetablerte løsninger. Her er gravemaskinen med førerhuset kjørt delvis fremover, omtrent slik det sto før ulykken skjedde. Området hvor arbeidet skulle foregå er merket med rødt. Foto: SHKLøfterammen var ikke sikret med en fysisk barriere som kunne forhindre en utilsiktet bevegelse av løfterammen. Bruksanvisningen spesifiserte at en låsemansjett skulle benyttes for å unngå klemskader ved arbeid under løfterammen, men denne var ikke en del av standardleveransen og fantes ikke om bord.
Les også: Mann erklært død etter dykkerulykke: – Tragisk hendelse
Mangelfull risikostyring
Undersøkelsen til havarikommisjonen viser at flere forhold kan ha bidratt til at førerhuset ikke var kjørt langt nok frem før arbeidet startet, herunder mangelfull risikostyring, begrenset forståelse av konsekvensene ved frakobling av slanger i ventilblokken og en utforming av arbeidsområdet som kan ha oppmuntret til en mindre sikker arbeidsmetode, uten at risikoen ved dette ble forstått.
«Opplæringen om bord knyttet til gravemaskinen var begrenset og personavhengig. Undersøkelsen viser at formell kompetanse og erfaring alene ikke nødvendigvis er tilstrekkelig for å forstå risikoen ved spesifikke tekniske systemer», skriver havarikommisjonen. Her ses «Eidsvaag Marin» med gravemaskinen foran på fartøyet. Foto: SHKRapporten peker på at det manglet prosedyre, risikovurdering og sikker jobb-analyse for arbeidsoperasjonen, og at det ikke var beskrevet at førerhuset skulle kjøres helt frem ved vedlikeholdsoperasjoner bak løfterammen. Rederiets oppfølging og internkontroll er heller ikke vurdert som tilstrekkelig til å identifisere og korrigere disse svakhetene.
Har satt inn tiltak etter ulykken
Formålet med slike undersøkelser og rapporter er å lære av hendelsene slik at man kan forbedre sikkerheten til sjøs.
Etter ulykken har rederiet gjennomført og igangsatt flere tiltak, kommer det frem i rapporten. De har blant annet skaffet låsemansjetter til alle fartøy som har tilsvarende gravemaskiner, styrket opplæringen av maskinpersonell og forbedret sikkerhetsstyringssystemet.
Les også: Skadet på arbeid i havbruk – har du krav på erstatning?
Ulykken skjedde mellom Byfjorden og Årnøyfjorden i Rogaland. Kart: Kystinfo/Kystverket/Statens havarikommisjons rapportSjøfartsdirektoratet har også fulgt opp ulykken gjennom tilsyn og pålegg, og det vil bli utstedt en sikkerhetsmelding. De påpeker at det pågår et regelverksarbeid, og et forslag til ny forskrift om løfteinnretninger, løst løfteutstyr og løfteoperasjoner på skip er sendt på høring. Forslaget inneholder blant annet mer konkrete krav til opplæring og kompetanse knyttet til gravemaskiner på selvlossere.
